单位（子单位）工程名称

子分部（系统）工程名称

分项工程名称

安装单位

项目经理（负责人）

施工执行标准名称及编号

施工图号名称及图号

隐蔽内容、部位及施工方法简介：

示图或说明：

安装单位　　　　　检查评定结果

专业工长（施工员）

测试人员

项目专业质量检查员：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

监理（建设）　　　　单位验收结论

  专业监理工程师（建设

单位项目专业技术负责人）：　　　　　　　　　　 年　　月　　日