工程名称

结构类型

检验批数

施工单位

项目经理

项目技术负责人

分包单位

分包单位负责人

分包项目经理

序号

检验批部位、区段

施工单位检查评定结果

监理(建设)单位验收结论

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

检

查

结

论

符合施工质量验收规范要求。

项目专业技术负责人：

年   月   日

验

收

结

论

监理工程师：

(建设单位项目专业技术负责人)

年   月   日