单位（子单位）工程名称

所属子分部（系统）/分项（子系统）工程名称

安装单位

序号

设备及主要材料名称、型号、规格

产品质量证明文件（含出厂合格证及检验报告等）名称

份数

安装系统、部位、区、段

卷内项码

代表数量

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

填表人：

年   月   日

项目专业质量检查员：

           年   月   日

项目质量技术负责人：

              年    月    日