申请人（盖章）

（建设单位）

法人代表

申请人地址

邮    编

联系人

联系

方式

电话：              传真：

手机：              小灵通：

项目名称

项目性质（新建、改建、扩建）

项目地址

项目范围及所涉及的河道

施工单位

法人代表

施工单位地址

邮    编

联系人

联系方式

电话：              传真：

手机：              小灵通：

申请内容（可另附页）：

申请日期：           年      月      日

预审意见（管理部门）：

单位盖章

承办人：                        所领导：               年    月    日

审核意见（业务科室）：

承办人：                        科长：                 年    月    日

审查意见：

分管局长：                                             年    月    日