申请人（盖章）

（建设单位）

法定代表人

地   址

邮    编

联系人

联系

方式

电话：              传真：

手机：             

项目名称

项目性质（新建、改建、扩建）

项目地址

项目范围及所涉及的河道

施工单位

法人代表

施工单位地址

邮    编

联系人

联系方式

电话：              传真：

手机：             

申请内容（可另附页）：

审核意见：

承办人：                     主管领导：                年    月    日

审批意见：

主管领导：                单位盖章：                 年    月    日