用户全称

详细地址

邮政编码

法定代表人

姓名

身份证号码

电话

委托代理人

姓名

身份证号码

电话

经营项目或产品

主要污染物

计划用水总量

水  温

申请人需要补充说明的事项：

申请人承诺：

    1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。

2、若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。

                                      申请单位（人）（签章）：

   年    月    日