项目名称

施工单位

地址

法定代表人

电话

项目所在公路

施工桩号

项目批文

现场管理责任人

施工保证金

施工期限

施工路段及分流线路名称、技术等级、现有交通量等相关资料（附图）：

现场管理措施及交通安全控制图（简图）：

施工路段安全管理经费预算：

附件

1、工程批准文件或养护计划

2、施工路段现场管理方案

申请人

法定代表人

地  址

电  话

公路名称

起止桩号

申   请

事   项

打（√）

（  ）1、占用、挖掘、跨越、穿越公路及公路用地；

（  ）2、在公路用地范围内架设、埋设管线、电缆等设施；

（  ）3、在公路建筑控制区内埋设管线、电缆；

（  ）4、在公路用地范围内设置公路标志以外的其他标志；

（  ）5、设置公路平交道口；

（  ）6、            事项。

申  请

理  由

平面图

及说明

（可另附纸）

附  件

1、施工计划

2、安全管理方案

3、其他资料

许可期限

自      年    月    日起至    年    月    日止

申请人

房屋用途

地  址

电  话

公路名称

所在桩号

原有建筑面积

扩建后面积

距公路最近距离

扩建理由：

                                                   年   月   日

平面图及说明：

                                                   年   月   日

附件

1、有关批文

2、其他资料