合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

                              项目

桩        左

                    右

          号                    侧

标高(m)

沟底

沟顶

设计

实测

高+低-

设计

实测

高+低-

左

右

左

右

                              项目

桩        左

                    右

           号                 侧

水平宽度

中线至沟外缘宽度(cm)

检查道宽度(cm)

设计

实测

宽+窄-

设计

实测

宽+窄-

左

右

左

右

钢筋混凝土盖板质量及安装检查：

沟身混凝土质量：

预埋件及预留孔洞：

检查

结果

监理

工程师

                                                                                      签字：                             年    月    日