合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

  检查范围K  +  ～K   +               拱墙

                                      仰拱

围岩类别：

土工布材质、规格及安设检查：

PE500排水板材质、安设位置及安设情况：

1．

2．

3．

4．

5．

防水板材质、规格、安设情况：

φ100排水管材质、规格、安设位置及安装情况：

1．

2．

3．

4．

5．

安设质量综合评价：

检查

结果

监理

工程师

                     签字：                           年              月              日