合同段

工程名称

围岩类别

桩号或部位

检查日期

检 查 项 目

允许值

设计值

实测值

孔口间距(cm)

注浆孔直径(mm)

注

浆

孔

深

(cm)

孔数

平均深度

总深度

浆

液

配

合

比

水泥浆的水灰比(重量)

水玻璃浆液模数

水玻璃浆液玻美度

水泥浆-水玻璃(体积)

检  查  孔

注 浆 压 力(MPa)

扩散半径（cm）

检查

结果

监理

工程师

                                                 签字：                           年    月    日