合同段

工程名称

检查日期

桩号或部位

围岩类别：

内拱顶标高（0）点设计标高A/B

实测A/B

高差A/B

净

空

检

查

取点示意图

点位

设计净空(cm)

实侧宽度(cm)

误差

h

b

A

B

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

衬

砌

厚

度

检

查

取点示意图

点位

设计

厚度

(cm)

实测厚度(cm)

超+欠-

A

B

A

B

0

1

2

3

4

5

6

7

8

超挖回填要求：

模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况）

堵头板安设与固定：

伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：

其他：预留孔洞、预埋件设置

检查

结果

监理

工程师

签字：                           年           月              日