合同段

工程名称

围岩类别：

桩号或部位

设置情况：

设置间距：

纵向连杆间距：

里程

钢支撑拱顶

左侧水平最大宽度处

右侧水平最大宽度处

连接板

连接

状况

纵向连杆根×间距

与锚杆焊接点数

与围岩贴切情况

检查

日期

设计标高(m)

实测标高(m)

高差(mm)

设计宽度(m)

实测宽度(m)

误差(mm)

设计宽度(m)

实测宽度(m)

误差(mm)

设计

实际

本段合计：钢支撑（格构梁）             榀            平均排距        m

本段设置综合评价：

检查结果

监理工程师

签字：                   年    月    日