合同段

工程名称

施工日期

桩号或部位

检查日期

桩底

标高

设计值

        m

中心

位置

X=

桩位

偏差

ΔX=      mm

桩孔倾斜度

实测孔底

       m

Y=

ΔY=      mm

护     壁

截面尺寸(m)

护壁类型

厚度（m）

有无开裂或过大变形

设计截面

成孔截面

钢

筋

骨

架

主筋根数及长度

根         m

主筋保护层厚度(cm)

骨架总长

                  m

骨架底面高程(m)

每节长度

                  m

焊接方法及搭接长度(cm)

预留锚索孔倾角（锚固桩）

孔底有无掉渣、虚土

备

注

或

图

示

检查

监理工程师