合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

构 件 名 称

本批施工日期

开始

      年   月    日  时

结束

      年   月   日  时

抽 样 频 率

预制块数：

抽样块数：

抽样频率：

混凝土强度

试块编号

R28

尺寸

(mm)

长

设计值

实测值

废弃数

合计废弃

宽

设计值

实测值

废弃数

高

设计值

实测值

废弃数

外

观

质

量

平整度

允许值

实测值

废弃数

合计废弃

掉  角

程度

废弃数

裂  纹

程度

废弃数

麻  面

程度

废弃数

合格率（%）

备   注

检查结果：

检查

监理工程师