合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实测值

合格率

（%）

每段拱箱内

弧长(cm)

内弧线偏离设计

弧线(mm)

断面尺寸(cm)

轴线偏位(mm)

拱箱接头尺寸

及倾角

预埋件位置

检查结果：

检查

监理工程师