合同段

工程名称

桩号

检查日期

施工部位

项次

检查项目

允许值

检查方法和频率

设计值

检验结果

1

结构尺寸

±5cm

每20m单侧检查一次

2

侧壁厚度

±1cm

每20m单侧检查一次

3

表面平整度

不大于3mm

3m直尺每100m单侧检查2处×10尺

4

沟底纵坡（％）

±0.1

每20m检查一次

5

混凝土强度（Mpa）

在合格标准内

每100m单侧一组试件

外观要求

A、无裂缝、漏浆、露筋，蜂窝麻面面积不超过该面积的0.5％，深度不超过10mm。

B、接头处施工符合设计要求。

C、沟槽内清洁无杂物、弃碴。

外观实际

检查

结果

检查

技术主管

监理

意见

                                                                                      签字：                             年    月    日