合同段

取样地点

试验日期

施工范围

试验方法编号

材料产地

代表数量

进场日期

编号

试样干重量

（g）

未消解颗料（＞5cm）

平均值（%）

备    注

干重量（g）

百分比（%）

试验

结果

试验

复核

技术主管

监理意见

                                                                                                                    签名             年   月   日