合同段

取样地点

试验方法编号

使用范围

样品名称

试验日期

试验次数

流孔直径（mm）

保温水浴中水温度

（℃）

试样温度

（℃）

量杯中肥皂水数量

（ml）

流出50ml时需时间

（s）

平均值

备注

试验结论

试验

复核

技术主管

监理

意见

                   签名：                年  月  日