合同段

取样地点

试验方法编号

试验日期

使用范围

试样编号

试验前试样质量(g)

试验后试样质量(g)

软弱颗粒含量(%)

备 注

试验结果

试验

复核

技术主管

监理意见

                                  签名           年   月   日