合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检 查 项 目

规定值或允许偏差

设计值

实         测         值

合格率

（%）

轴线偏位(mm)

涵底流水面高程（mm）

相邻管节底面错口(mm)

管径不大于1m

管径大于1m

竖井尺寸(mm)

长、宽

直径

竖井高度(mm)

顶部

底部

备  注

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：             年   月   日