陕蒙高速公路
倒 虹 吸 施 工 自 检 表
桥涵表50
合同段
工程名称
桩号或部位
检查日期
检 查 项 目
规定值或允许偏差
设计值
实 测 值
合格率
(%)
轴线偏位(mm)
涵底流水面高程(mm)
相邻管节底面错口(mm)
管径不大于1m
管径大于1m
竖井尺寸(mm)
长、宽
直径
竖井高度(mm)
顶部
底部
备 注
检查结果:
检查
技术主管
监理意见:
签名: 年 月 日