合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检 查 项 目

规定值或允许误差

设计值

实         测         值

合格率

（%）

轴线偏位(mm)

结构尺寸(mm)

拱

圈

混凝土

石   料

涵      台

涵底流水面高程(mm)

跨径(mm)

长度(mm)

砌体平整度(mm)

备  注

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：             年   月   日