合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实测值

合格率

（%）

平面偏位(mm)

断面尺寸(mm)

竖直度(mm)

预埋件位置(mm)

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：             年   月   日