合同段

工程名称

桩号或范围

施工日期

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实测值

合格率

（%）

栏杆平面偏位(mm)

扶手高度(mm)

柱顶高差(mm)

接缝两侧扶手高差 (mm)

竖杆或柱纵横向竖直度(mm)

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：             年   月   日