合同段

工程名称

桩号或范围

检查日期

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实测值

合格率

（%）

人行道边缘

平面偏位(mm)

纵向高程(mm)

接缝两侧高差 (mm)

横坡(%)

平整度(mm)

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：             年   月   日