陕蒙高速公路
桥涵台背回填自检表
桥涵表42
合同段
工程名称
桩号或部位
检查日期
结构物砂浆
或砼强度
台后清理情况
回 填 范 围
碾 压 方 式
回 填 层 次
压 实 度(%)
回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况
备 注
检查结果:
检查
技术主管
监理意见:
签名: 年 月 日