42

陕蒙高速公路

桥涵台背回填自检表

桥涵表42                                                              

合同段

 

工程名称

 

桩号或部位

 

检查日期

 

结构物砂浆

或砼强度

 

台后清理情况

 

回 填 范 围

 

碾 压 方 式

 

回 填 层 次

压           实          度(%

回 填 层 次

压           实          度(%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况

 

备         注

 

检查结果:

检查

 

技术主管

 

监理意见:

 

 

 

 

签名: