合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

伸缩缝类型

安装气温

          ℃

预留槽尺寸

伸缩缝缝宽(mm)

根据气温计算值

实测值

钢筋焊接锚固情况

检查项目

设计值或

允许偏差

实测值

合格率（%）

与桥面高差(mm)

纵坡(%)

横向平整度(mm)

备注：

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：            年   月   日