陕蒙高速公路
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桥面铺装自检表
桥涵表40
合同段 |
| 工程名称 |
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桩号或部位 |
| 检查日期 |
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跨孔编号 | 左（右）幅第 孔 | 混凝土强度等级 |
| 跨 径 | m | |||||||||
横断面 位 置 | 检 查 项 目 | 左边点 | 中 点 | 右边点 | ||||||||||
每 孔 前 支 点 处 | 梁板顶实测高程（m） |
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桥面混凝土层实测高程（m） |
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桥面混凝土层设计高程（m） |
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混凝土层实测厚度（mm） |
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厚度误差（±mm） |
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实测横坡（%） |
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每 孔 跨 中 处 | 梁板顶实测高程（m） |
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桥面混凝土层实测高程（m） |
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桥面混凝土层设计高程（m） |
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混凝土层实测厚度（mm） |
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厚度误差（±mm） |
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实测横坡（%） |
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每 孔 后 支 点 处 | 梁板顶实测高程（m） |
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桥面混凝土层实测高程（m） |
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桥面混凝土层设计高程（m） |
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混凝土层实测厚度（mm） |
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厚度误差（±mm） |
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实测横坡（%） |
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检查结果： | ||||||||||||||
检查 |
| 技术主管 |
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监理意见：
签名： 年 月 日 | ||||||||||||||