合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实测值

合格率

（%）

轴线横向偏位(mm)

跨径(mm)

起拱线高程(mm)

相邻块件地面

高差(mm)

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：                 年   月   日