合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实测值

合格率

（%）

轴线偏位(mm)

内弧线偏离设计

弧线(mm)

断面尺寸(cm)

肋拱间距(cm)

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：               年   月   日