合同段

工程名称

桩号或范围

检查日期

砌体类别

块料品质及规格

拱圈尺寸(cm)

厚度：                      宽度：                     矢高：

轴线偏位(mm)

顺桥：                                横桥：

拱 顶 标 高(m)

设计：                  实测：左            中            右

表面平整度

允许值：           mm  测点数：           个   合格率：          ％

砌体线型、错缝

勾缝等外观情况

防水层方法及

施工质量

排 水 设 施

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：               年   月   日