合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实测值

合格率

（%）

轴线偏位(mm)

顶面高程(mm)

相邻节段顶面高差(mm)

断

面

尺

寸

(mm)

高度

顶宽

顶底腹板厚

同跨对称点高程差(mm)

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：            年   月   日