合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检 查 项 目

规定值或允许误差

设计值

实         测         值

合格率(%)

断面尺寸(mm)

高度

顶宽

顶、底、腹板或梁肋厚

长度(mm)

轴线偏位(mm)

平整度(mm)

支座顶面高差(mm)

备  注

检查

结果

检查

技术主管

监理

意见

                                                                                           签名：                            年   月   日