合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

安装位置

（     ）幅（    ）跨（    ）梁

预制编号

支座

设置

平面位置

空洞、稳定

平整、防滑

本片梁安装后的宽度(m)

前端

中段

后端

安装后

本梁顶

面标高(m)

设    计

前端

中段

后端

实    测

前段

中段

后端

横  向

联  结

焊接情况

防腐措施

边梁是否顺适

检查项目

允许偏差

实测值

梁竖直度

相邻梁板顶面高差

防震

设施

纵    向

横    向

预埋件是否准确

图示：

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：                           年   月   日