合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

底 座 号

箱 梁 号

跨径

箱梁型号

中梁、边梁

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实      测      值

合格率(%)

梁长(mm)

宽度

(mm)

干接缝

(梁翼缘)

湿接缝

(梁翼缘)

箱顶宽

箱梁高度(mm)

断面尺寸

(mm)

顶板厚

底板厚

腹板或

梁肋

平整度(mm)

横系梁及预埋件位置(mm)

压浆强度

设计：                              MPa

28天抗压强度

                MPa

砼外观

麻 面

蜂 窝

空 洞

管道压浆

检查

结果

检测

技术主管

监理

意见

                                                                                               签名：                        年   月   日