合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

大梁编号

端       头

封 端 日 期

      年     月     日

               年     月     日

端 头

钢 筋

数  量

位  置

保护层

支模尺寸偏差情况

混凝土配合比

坍落度（cm）

蜂窝、麻面、空洞、掉角等质量缺陷及处理情况记录

备   注

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：             年   月   日