陕蒙高速公路
封端自检表
桥涵表27
合同段
工程名称
桩号或部位
检查日期
大梁编号
端 头
封 端 日 期
年 月 日
钢 筋
数 量
位 置
保护层
支模尺寸偏差情况
混凝土配合比
坍落度(cm)
蜂窝、麻面、空洞、掉角等质量缺陷及处理情况记录
备 注
检查结果:
检查
技术主管
监理意见:
签名: 年 月 日