合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

底座类型

面层

底层

底层处理

材料

级配

压实度

混凝土面层

标号

配合比

断面

尺寸

(cm)

长

结构

尺寸

（cm）

混凝土面层

宽

混凝土底层

高

钢板焊接

表面水平

抄平点数

最大高差

（cm）

平均高差

（cm）

图

示

备注

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：             年   月   日