合同段

项目名称

桩号或部位

施工日期

检    查    项    目

设    计

实    际

合格率(%)

外

形

尺

寸

(mm)

前

墙

长度

底面

                 顶面

宽度

底面

              顶面

高度

底面

              顶面

侧

墙

长度

底面

              顶面

宽度

底面

              顶面

高度

底面

              顶面

顶   面   高   程(m)

轴线平面位置(mm)

倾斜度(mm)

相邻台柱间距(mm)

外

观

检

查

检查结果

检查

技术主管

监理

意见

                                                                                                       签名：                               年   月   日