19

陕蒙高速公路

盖梁(台帽)成品自检表

桥涵表19                                                                                         

合同段

 

工程名称

 

桩号或部位

 

检查日期

 

检查项目

设计值

允许偏差

实  测  值

合格率(%)

断面尺寸(cm)

长度

 

 

 

 

宽度

 

 

 

 

高度

 

 

 

 

轴线偏位(mm)

 

 

 

 

盖梁顶标高(m)

 

 

 

 

外 观 检 查

 

各部位缺陷

 

垫石

位 置

1

2

3

4

5

6

7

8

9

标 高

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(图示)

 

检查

结论

 

 

 

 

 

检查

 

技术主管

 

监理

意见

 

 

 

 

 

                                                                                   签名: