合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

设计值

允许偏差

实  测  值

合格率(%)

断面尺寸(cm)

长度

宽度

高度

轴线偏位(mm)

盖梁顶标高(m)

外 观 检 查

各部位缺陷

垫石

位 置

1

2

3

4

5

6

7

8

9

标 高

成

形

尺

寸

(图示)

检查

结论

检查

技术主管

监理

意见

                                                                                   签名：                             年   月   日