陕蒙高速公路
盖梁(台帽)成品自检表
桥涵表19
合同段
工程名称
桩号或部位
检查日期
检查项目
设计值
允许偏差
实 测 值
合格率(%)
断面尺寸(cm)
长度
宽度
高度
轴线偏位(mm)
盖梁顶标高(m)
外 观 检 查
各部位缺陷
垫石
位 置
1
2
3
4
5
6
7
8
9
标 高
成
形
尺
寸
(图示)
检查
结论
技术主管
监理
意见
签名: 年 月 日