合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

系梁（承台）

顶面标高(mm)

设计值

实测值

尺寸(mm)

宽度/长度

设计值

实测值

高    度

设计值

实测值

轴线偏位(mm)

允许偏差

实测值

备         注

外观检查

各部位缺陷面

积最大深度

成形尺寸（图示）

检查

结果

检查

技术主管

监理

意见

                                                                           签名：                                      年       月      日