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陕蒙高速公路

混凝土基础成品自检

        

 

工程名称

 

桩号或部位

 

检查日期

 

检查项目

规定值或

允许偏差

设计值

实测值

合格率(%)

平面尺寸(mm)

 

 

 

 

 

 

基础面标高(mm)

 

 

 

 

基础顶面标高(mm)

 

 

 

 

轴线偏位(mm)

 

 

 

 

外观检查:

 

 

 

 

 

 

检查结果

 

 

技术主管

 

监理意见:

 

 

 

 

                                             签名:                 年   月   日

桥涵表17