合 同 段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

规定值或

允许偏差

设计值

实测值

合格率(%)

平面尺寸(mm)

长

宽

基础底面标高(mm)

基础顶面标高(mm)

轴线偏位(mm)

外观检查：

检查结果

检  查

技术主管

监理意见：

                                             签名：                 年   月   日