合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

施工部位

砂含水量

        %

碎石含水量

       %

设计配合比

现场计量方式

碎石规格产地

砂规格产地

施  工  时  间

开始

结束

施  工  气  温

最高

最低

混凝土强度等级

拌和量方式

运  输  方  式

振捣方式

水泥品种及强度等级

水泥用量（kg/m3）

施工配合比

水灰比

外  加  剂

名称

掺入量

实测坍落度（mm）

1：

2：

3：

平均

留 取 试 样

组数

编号

设计方数

实浇方数

施工间断情况记录

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：         年   月   日