陕蒙高速公路
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混凝土构件模板安装自检表
桥涵表14
合同段 |
| 工程名称 |
| ||||||||
桩号或部位 |
| 检查日期 |
| ||||||||
构件名称及编号 |
| ||||||||||
检查项目 | 允许值或设计值 | 实测值 | |||||||||
模板标高(mm) |
|
| |||||||||
模内尺寸 (mm) | 长度 |
|
| ||||||||
宽度 |
|
| |||||||||
高度 |
|
| |||||||||
轴线偏位(mm) |
|
| |||||||||
装配式构件 支承面的标高(mm) |
|
| |||||||||
相邻两板表面高差 (mm) |
|
| |||||||||
表面平整度（mm） |
|
| |||||||||
预埋件中心线位置 |
|
| |||||||||
预留孔洞中心线位置 |
|
| |||||||||
预留孔洞截面 内部尺寸 |
|
| |||||||||
模板刚度是否 满足施工需要 |
| ||||||||||
接缝宽度及 处理情况 |
| ||||||||||
支撑稳定情况 |
| ||||||||||
检查结果： | |||||||||||
检查 |
| 技术主管 |
| ||||||||
监理意见：
签名： 年 月 日 | |||||||||||
陕蒙高速公路
混凝土构件模板安装自检表
桥涵表14
合同段 |
| 工程名称 |
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桩号或部位 |
| 检查日期 |
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构件名称及编号 |
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检查项目 | 允许值或设计值 | 实测值 | |||||||||
模板标高(mm) |
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模内尺寸 (mm) | 长度 |
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宽度 |
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高度 |
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轴线偏位(mm) |
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装配式构件 支承面的标高(mm) |
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相邻两板表面高差 (mm) |
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表面平整度（mm） |
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预埋件中心线位置 |
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预留孔洞中心线位置 |
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预留孔洞截面 内部尺寸 |
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模板刚度是否 满足施工需要 |
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接缝宽度及 处理情况 |
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支撑稳定情况 |
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检查结果： | |||||||||||
检查 |
| 技术主管 |
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监理意见：
签名： 年 月 日 | |||||||||||