合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

允许值或允许偏差

设计值

实测值

网眼长宽(mm)

网眼尺寸(mm)

对角线差(mm)

钢筋搭接长度(mm)

外观检查

图

示

或

备

注

检查

结果

检查

技术主管

监理

意见

                                                                         签名：                              年      月     日