合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

墩（台）、桩编号

设计桩顶高程(m)

成桩顶高程(m)

桩 心

坐 标

X

设计

实测

偏差

允许值：

实测值：

Y

设计

实测

偏差

允许值：

实测值：

桩头直径（cm）

设计

实测

偏差

桩头凿除高度(cm)

接桩长度(cm)

最小保护层（cm）

有无露筋及处理方法

混凝土外观检查

图

示

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

           签名：            年   月   日