合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

轴线偏位

（mm）

横轴

允

许

值

（mm）

左端

右端

纵轴

前端

后端

基底标高（mm）

设

计

值

（mm）

左前

中

心

右前

左后

右后

平面尺寸

（mm）

长

允

许

偏

差

(mm)

设

计

值

实

测

值

实

测

偏

差

(mm)

宽

基底压实度(%)

基底地质是否与设计一致，地质承载力变化情况及其处理意见

备  注

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：         年   月   日