合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

墩（台）号

轴线偏位

（mm）

横轴

允

许

值

（mm）

左端

右端

纵轴

前端

后端

平面尺寸

（mm）

长

允

许

偏

差

(mm)

设

计

值

实

测

值

实

测

偏

差

(mm)

宽

地面标高（m）

左前

中

心

右前

左后

右后

图   示

备  注

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

签名：         年   月   日