施工单位

检验日期

                年    月    日

机 械 名 称

规格及型号

生 产 能 力

单位

数量

拟 用 何 处

完好情况

进场日期

监理意见

填  表

主  管

检查结果：

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监理意见：

                     签名：                       年     月    日