材料名称

规 格

数 量

拟用工程部位

产地及厂(场)家

进场日期

     年  月  日至     年  月  日

检 验 日 期

            年   月   日

堆  放

贮  存

情  况

抽 样 数

抽样方法

主要质量指    标

试验项目

规定指标

试 验 值

附    件

(1) 材料出厂(场)合格证（原件）

(2) 材料抽样试验报告单（正本）

填  表

检测

主  管

监理意见：

                     签名：             年   月    日