陕蒙高速公路
延期、索赔申报表
施管表07 承 包 人: 合同段: 编号:
工程名称 |
| 桩 号 |
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意向日期 |
| 意向文号 |
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事件开始 日 期 |
| 报告截止 日 期 |
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事件是否 结 束 | 是 □ 否 □ | 事件结束 日 期 |
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事件名称 |
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申报类型 | 延期 □ 索赔 □ 延期与索赔 □ | ||||||
依 据 合同条款 |
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申报延期 天 数 |
| 申报索赔 金额(元) |
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事件发生的原因、过程简述:
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附件及 证明材料 | 1、事件详述; 4、证明材料(每日施工活动记录等); 2、待工人员、机械设备汇总; 5、有关图纸、照片; 3、延期、索赔分析和计算书; 6、其它 | ||||||
制表 |
| 项目经理 | 年 月 日 | ||||
监理单位收件人及日期: | |||||||
注:此表作为延期、索赔批文的附件。 |