工程名称

桩    号

意向日期

意向文号

事件开始

日    期

报告截止

日    期

事件是否

结    束

    是 □      否 □

事件结束

日    期

事件名称

申报类型

    延期 □              索赔 □       延期与索赔 □

依    据

合同条款

申报延期

天    数

申报索赔

金额(元)

事件发生的原因、过程简述：

附件及

证明材料

1、事件详述；                  4、证明材料（每日施工活动记录等）；

2、待工人员、机械设备汇总；    5、有关图纸、照片；

3、延期、索赔分析和计算书；    6、其它

制表

项目经理

                          年   月    日

监理单位收件人及日期：

注：此表作为延期、索赔批文的附件。