07

陕蒙高速公路

延期、索赔申报表

施管表07          承 包 人:                     合同段:                  编号:    

工程名称

 

桩    号

 

意向日期

 

意向文号

 

事件开始

日    期

 

报告截止

日    期

 

事件是否

结    束

    是      

事件结束

日    期

 

事件名称

 

申报类型

    延期               索赔 □       延期与索赔

依    据

合同条款

 

申报延期

天    数

 

申报索赔

金额()

 

事件发生的原因、过程简述:

 

 

 

 

 

附件及

证明材料

1、事件详述;                  4、证明材料(每日施工活动记录等);

2、待工人员、机械设备汇总;    5、有关图纸、照片;

3、延期、索赔分析和计算书;    6、其它

制表

 

项目经理

                          年   月    日

监理单位收件人及日期:

注:此表作为延期、索赔批文的附件。