合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

设计值

实测值

合格率(%)

箍筋间距(mm)

横向水平钢筋间距(mm)

螺旋筋间距(mm)

受力钢筋间距

(mm)

两排以上排距

同排

钢筋骨架尺寸(mm)

长

宽、高或直径

保护层厚度(mm)

钢筋接头

最大比例

             %

接头方式

接长

除锈情况

预留钢筋

钢筋在模板

内固定情况

检查

结果

检查

技术主管

监理

意见

                                                                              签名：                              年      月     日